Dąbrówka Wielka, dnia ..............................

Dane wnioskodawcy

............................................................
imię i nazwisko składającego wniosek
............................................................
adres
............................................................
adres c.d.
............................................................
nr telefonu
............................................................

Wniosek
o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wodę i/lub ścieki
(niepotrzebne skreślić)

Zwracam się z prośbą o zawarcie umowy o zaopatrzenie wodę i/lub odprowadzania ścieków (niepotrzebne skreślić) dla nieruchomości zlokalizowanej w miejscowości: ........................................................................
ul. ........................................................................... nr. ......................... nr. ewid. działki: .........................

Dane do zawarcia umowy:

  1. Imię i Nazwisko/nazwa: ....................................................................................................................
  2. Adres/siedziba: ................................................................................................................................
    .........................................................................................................................................................
  3. Gospodarstwo domowe/działalność gospodarcza (niepotrzebne skreślić)
    1. woda dla potrzeb:
      bytowo-gospodarczych/związanych z prowadzoną działanością (niepotrzebne skreślić)
    2. woda dla celów (wypełnić zgodnie z Rozporządzeniem RM z dnia 22 grudnia 2017r.)
      ...............................................................................................................................................
    3. wysokość zapotrzebowania na wodę/ścieki (niepotrzebne skreślić): ................................. / m-c
  • Tytuł prawny do korzystania z przedmiotowej nieruchomości: ........................................................
    (własność, współwłasność, dzierżawa, najem, użytkowanie, inne-jakie?)
  • Dodatkowe informacje: ...................................................................................................................
    • ................................................................................
    (czytelny podpis skłądającego wniosek)

    Załączniki:

    1. Oświadczenie o tytule prawnym do korzystania z nieruchomości.
    2. Pełnomocnictwo - jeżeli umowę zawiera przedstawiciel wnioskodawcy.
    3. W przypadku przejęcia nieruchomości od poprzednika prawnego - protokół zawierający stany wodomierzy na dzień przekazania, podpisany przez stronę zdającą i przyjmującą.

    Oświadczenie określające tytuł prawny do nieruchomości

    Dotyczy nieruchomości oznaczonej w ewidencji gruntów i budynków jako działka
    nr .............................. położonej w ................................................................................ przy ulicy .........................................................................................................................................................

    Oświadczam, iż posiadam tytuł prawny do dysponowania nieruchomością, wynikający z:

    • własności
    • współwłasności (określenie udziału we współwłasności, wskazanie współwłaścicieli)
      • ....................................................................................................................................
        ....................................................................................................................................
    • dzierżawy
    • użytkowania wieczystego
    • trwałego zarządu
    • inne:(określenie formy prawnej np. pełnomocnictwo itp.)
      • ....................................................................................................................................
        ....................................................................................................................................

    Dokumentem potwierdzającym powyższym tytuł prawny do nieruchomości jest:
    (np. Numer aktu notarialnego, Księgi Wiczystej lub inny-jaki?)

    ..........................................................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................................

    Świadomy odpowiedzialnośc karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.

    ............................................................
    podpis składającego wniosek

    Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

    Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1) informujemy, że
    1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gminny Zakład Komunalny z/s w Dąbrówce Wielkiej, ul. Kościelna 6/8 95-100 Zgierz tel./fax: 42 717 80 76, 42 717 82 53 e-mail: biuro@gzkdabrowka.pl
    2. Kontakt z inspektorem ochrony danych osobowych zapewniony jest pod adresem poczty elektronicznej iod@gzkdabrowka.pl oraz listownie na adres Administratora.
    3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane:
      1. na podstawie art. 6 ust. 1 pkt c RODO w celu rozpatrzenia wniosku i określenia warunków przyłączenia do sieci wodociągowej, kanalizacyjnej i będą przetwarzane do czasu realizacji usługi przyłączenia do sieci lub do momentu zmiany osoby posiadającej tytuł prawny do nieruchomości,
      2. na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b RODO w celu realizacji usługi przyłączenia do sieci wodociągowej, kanalizacyjnej na podstawie zawartej umowy lub działań na Pani/Pana żądanie przed zawarciem umowy i będą przetwarzane przez okres wynikający z przepisów prawa nałożonych na Administratora oraz dochodzenia roszczeń związanych z umową, obsługi skarg, reklamacji oraz zgłoszeń i będą przetwarzane przez okres przedawnienia ewentualnych roszczeń,
    4. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, ale jest także niezbędne do realizacji w/w celów.
    5. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą podmioty upoważnione na podstawie prawa (np. organy publiczne), podmioty, którym Administrator polecił przetwarzania danych osobowych na podstawie umów powierzenia (podmioty świadczące serwis i wsparcie dla Administratora np. informatycy), prawnicy oraz podmioty prowadzące działalność pocztową.
    6. Pani/Pana dane nie będą przekazywane do Państw trzecich ani do organizacji międzynarodowych. Nie będą także podlegały profilowaniu ani nie będą przedmiotem zautomatyzowanych decyzji.
    7. Posiada Pani/Pan prawo: dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania, żądania usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania, prawo do sprzeciwu wobec ich przetwarzania oraz prawo do żądania przeniesienia swoich danych.
    8. Ma Pani/Pan prawo złożenia skargi na przetwarzanie jego danych osobowych do organu nadzoru – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.